E-mail para envio de artigos para o Café Acadêmico
<<< voltar
O CAMPO VISUAL GOLDMAN COMPUTADORIZADO
E SUA UTILIZAÇÃO NA PERÍCIA MÉDICA DE TRÂNSITO

SANTOS, W.-NITERÓI - RJ-2002

V CONGRESSO BRASILEIRO E III LATINO-AMERICANO
DE ACIDENTES E MEDICINA DE TRÁFEGO
7 A 10 DE NOVEMBRO DE 2002
HOTEL TRANSAMÉRICA - SÃO PAULO -SP

Introdução

O Conselho Nacional de Trânsito, CONTRAN, instituiu a Resolução No. 80 em 19/11/88 que em seu anexo 1, com um único artigo, 21 itens e 138 sub-itens, dispõe sobre as exigências do Exame de Aptidão Física e Mental.
Nesta Resolução há determinações que estabelecem padrões para a avaliação oftalmológica que propiciam ao médico perito examinador a condição legal e segura para a aprovação ou não dos candidatos.
Na avaliação oftalmológica são observados seis itens:
1)A motilidade ocular, Intrínseca e Extrínseca;
2)A acuidade visual corrigida;
3)O campo visual com gráfico tipo Goldman;
4)A visão cromática;
5)A visão estereoscópica com a noção de profundidade;
6)O teste de ofuscamento e visão noturna.
A Expressão "Campo Visual" refere-se a toda a área que é visível com os olhos fixados em determinado ponto, isto é, o Campo Visual de um dos olhos de um determinado candidato é a área passível de ser vista para a frente, para as laterais direita e esquerda, p/cima e p/baixo, quando este candidato mantém este olho que está sendo examinado, imóvel em um ponto fixo, em uma linha reta horizontal paralela ao solo. Nos aparelhos de exame de Campo Visual, a distância utilizada é similar, c/pequenas variações entre os fabricantes, oscilando entre 30 a 40 cms, entre o olho e o ponto de fixação do olhar, no centro da face interna da calota perimétrica, e é interessante que seja usada a correção visual adequada à essa distância.
O Campo Visual total de um candidato, em termos de lateralidade, será ligeiramente menor que a soma dos Campos Visuais de cada olho, pois na área frontal central haverá uma superposição dos campos, a qual permitirá com a fusão binocular, a noção estereoscópica de profundidade.
O aparelho de Campo Visual tradicional tipo Goldman e o computadorizado Synemed modelo A 2344 trabalham com um gráfico c/isopteras até 140º na soma de áreas nasal e temporal para cada olho. Praticamente todos os outros campimetros computadorizados trabalham unicamente c/a chamada "tela de glaucoma" (que é um dos 10 programas do A2344) e são específicos para o diagnóstico e acompanhamento da importante patologia ocular, o glaucoma, sendo o A2344 usado também em várias outras patologias.
Ao observar uma luz de freio do carro à frente, o motorista poderá notar um carro que se aproxima dele pela lateral. A sua visão periférica permite que veja o movimento deste carro. O Campo Visual mede esta visão lateral que é maior quando os dois olhos trabalham juntos e adequadamente. O Campo Visual entretanto é reduzido com a presença do glaucoma.
O gráfico tipo Goldman, do aparelho Campímetro Computadorizado "Synemed, Inc. Fieldmaster serial No. A2344", é muito semelhante ao gráfico do perímetro manual, e a interpretação torna-se então facilitada para quem já tem alguma experiência com o aparelho tradicional. O objetivo de avaliar-se a isoptera 140º, em um gráfico fácil de ser analisado, torna-se alcançado.
As folhas do gráfico são de papel térmico e os pontos marcados ocorrem pelo apertar do "dispositivo-controle" manual.


Material e Métodos

A utilização do aparelho Campímetro Computadorizado Synemed modelo A2344 requer um investimento semelhante ao de qualquer outro Campímetro Computadorizado, mas os outros são específicos para glaucoma, com isopteras reduzidas. O Campímetro Manual hoje é raro de ser encontrado. Os gráficos podem ser feitos por qualquer gráfica que trabalhe com papel de impressão térmica.
O método utilizado para o exame é:
O paciente ao ser colocado na posição para o exame, ao fitar o ponto central determinado, um feixe de infravermelho fará a "ligação" entre o olho à examinar e o ponto central. Caso o candidato mude o olhar, o computador interromperá o processo do exame e exibirá um sinal sonoro de advertência. Os pontos que serão apresentados na face interna da calota perimétrica serão exibidos em intervalos que podem ser regulados de 0,3 a 3,7 segundos com uma duração de apresentação de 0,2 a 3,6 segundos, de forma aleatória e em côr a ser determinada pela Técnica responsável pelo exame no aparelho, cor esta a ser escolhida entre branca, vermelha, amarela, verde ou azul, de acordo com o caso clínico.
A programação do aparelho poderá dar ênfase à sua Totalidade, full, ou especificamente à Contorno esquerdo; Contorno direito; Área central; 30º graus; Periférica esquerda; Periférica direita; Tela de glaucoma; Meridiano vertical; Área centro-cecal e finalmente Mácula, em um total de dez programas. O número de pontos apresentados são 355 e concluído o exame, o aparelho automaticamente reapresentará os pontos não marcados para confirmar que realmente aqueles pontos não foram vistos e consequentemente não assinalados, ou se o paciente falhou ao não apertar o dispositivo, tendo então uma segunda oportunidade.
Um exame completo de ambos os olhos, incluindo o intervalo de troca de olhos, dura aproximadamente 10 minutos, e então estes exames são programados de 15 em 15 ou 20 em 20 minutos de acordo com a demanda de pacientes.

Recomendações para a realização de exame de Campo Visual:
Existem vários cuidados que se deve ter para a certeza de se estar fazendo o exame de Campo Visual o mais exato possível.
a) Deve-se estar bem descansado. Caso esteja cansado ou doente, pergunte ao seu oftalmologista se há possibilidade do teste ser adiado. (Campímetro manual).
b) Deve-se estar bem acomodado junto ao Campímetro, da forma a mais confortável possível. O teste poderá demorar de 10 (Campímetro computadorizado) a 45 minutos (Campímetro manual) para cada olho, portanto o conforto é importante. É interessante informar ao técnico que está realizando o teste, se a posição estiver desconfortável ou se o apoio para o queixo estiver alto demais.
c) O examinando deverá fixar o olho na luz que está à sua frente. A cada posição da luz durante o teste corresponderá um local determinado da retina. Se não olhar para os lados procurando a luz (Campímetro manual), o resultado do exame do Campo Visual será mais preciso, e o oftalmologista poderá determinar com maior exatidão os locais e a severidade das lesões das vias ópticas.
d) Deve-se avisar à pessoa que está realizando o exame, caso seja necessário interromper o teste para coçar o nariz, tossir, ou descansar. (Campimetria manual).
e) Não é motivo de preocupação se não vir todas as luzes. Em cada teste haverá luzes que não podem ser vistas mesmo por pessoas com visão normal.


Resultados

Quando o oftalmologista avalia o resultado do mapeamento de um Campo Visual, ele estará observando as áreas que são sensíveis à luz. A melhor maneira de determinar a sensibilidade de uma retina é compará-la com a de um olho normal.
Algumas áreas do Campo Visual são mais afetadas pelo glaucoma. Estas podem auxiliar o oftalmologista a diagnosticar o glaucoma e iniciar rapidamente o tratamento. Caso exista o glaucoma, e caso haja alguma perda de Campo Visual, o portador será acompanhado através de vários exames, para determinar se a doença está estabilizada ou se a perda visual está aumentando, e caso haja aumento da perda de campo visual, o portador necessitará de tratamento adicional. O intervalo de tempo entre os exames de Campo Visual dependerá de vários fatores diferentes, e quem melhor poderá determinar isso é o oftalmologista.
Exames freqüentes são muito importantes para o acompanhamento adequado do glaucoma. (Semestrais ou anuais, dependendo do caso).
Como muitas das lesões que afetam as vias ópticas e produzem defeitos no campo visual são de natureza vascular, é necessário possuir-se alguns conhecimentos sobre a irrigação sangüínea dessas vias e as relações anatômicas das artérias e veias com os feixes de fibras nervosas.
Os transtornos circulatórios podem afetar as vias ópticas de forma direta ou indireta. Uma hemorragia ou um infarto isquêmico no lobo occipital pode provocar uma hemianopsia homônima total ou um pequeno escotoma hemianóptico homônimo, de acordo com o seu tamanho e localização. Um tumor na mesma área pode produzir a perda do campo visual, em parte pela compressão direta sobre os feixes das fibras nervosas, mas sobretudo pela interferência na irrigação sangüínea do córtex occiptal.
Nos aneurismas do polígono de Willis, os vasos sangüíneos podem até chegar a comprimir as fibras ópticas.
Em geral, as lesões vasculares podem ser localizadas com muita exatidão devido aos defeitos que produzem no Campo Visual.
Qualquer opacidade dos meios transparentes do olho produz uma redução na visualização de um objeto visto e a iluminação deve ser aumentada adequadamente para se obter um resultado mais preciso, como acontece por exemplo com a catarata, isto é claro em se tratando de avaliação médica, mas para o trânsito a iluminação do interior da calota perimétrica e a iluminação do estímulo não deverão ser alterados, para averiguar-se, nas condições normais, a capacidade visual apresentada no momento pelo examinando.
As patologias corneanas, principalmente o ceratocone, as lesões do nervo óptico, as retinopatias hipertensivas e diabéticas também provocam alterações na campimetria nos casos mais severos, assim como as lesões do fundo de olho como a maculopatia serosa central e a doença macular relacionada à idade-DMRI.
O Campo Visual normal pode ser considerado como constituído de duas partes: A primeira, compreendida desde a fixação até a isoptera 30 graus, representa o Campo Visual Central. A segunda, o chamado Campo Visual periférico, abrange o restante do Campo Visual.


Conclusões

O Campo Visual é dividido em quatro quadrantes, dividido por uma linha horizontal e outra vertical, passando ambas pelo ponto de fixação.
As metades superior e inferior são praticamente quase iguais em tamanho, mas as metades nasal e temporal são bastante diferentes, devido à posição excêntrica do ponto de fixação, sendo maior a metade temporal.
Para a perícia médica de trânsito, quando o Campo Visual é solicitado, a isoptera exigida é a 140 graus, considerada excelente para os casos de visão monocular.
Em nossas observações, vários motoristas com visão 20/30 em ambos os olhos, ou com um dos olhos acima e o outro pouco abaixo deste limite informado, apresentam ao exame de Campo Visual isoptera 130, sem um comprometimento da função visual da percepção lateral ao dirigir, talvez até por compensação pelos movimentos rotatórios de lateralidade do pescoço. Segundo Harrington (Campos Visuales, 1973), o tamanho real de uma determinada isoptera tem menos importância que a sua forma, especialmente em relação a outras isopteras, com a acuidade visual em limites normais.
É importante ao perito médico de trânsito ter conhecimento, apesar da exigência da isoptera visual em 140 graus, que o Campo Visual variará em um indivíduo de acordo com a sua idade, quantidade de exames feitos anteriormente (Goldman manual), estado de saúde, cansaço geral no momento do exame, tamanho das pupilas, iluminação da sala de exame, proporcionalidade entre a luz da calota perimétrica e a intensidade do estímulo luminoso, a capacidade de concentração do indivíduo na tarefa e sua rapidez de resposta no apertar do dispositivo aos estímulos luminosos apresentados durante o procedimento.
Os Campos Visuais anormais podem apresentar reduções periféricas ou contrações, depressões, hemianopsias, quadrantanopsias, escotomas, etc. (Pinheiro Dias - Campo Visual 2001).
É importante que o perito médico tenha conhecimento que um Campo Visual poderá se apresentar c/falhas periféricas e alguns escotomas atípicos durante determinadas fases de uma enfermidade, a qual tratada exibirá melhoras, caso a situação denotasse sofrimento temporário e não lesão definitiva. O nistagmo compromete o exame pelo déficit da fixação visual. A presença de uma leve inflamação intra-ocular, uma neurite óptica temporária reversível, um glaucoma incipiente sem tratamento, podem ser exemplos nos quais os resultados dos exames prévios e posteriores à terapia específica exibem sensíveis diferenças.
Infecções como as provocadas por toxoplasmose, sífilis, tuberculose e citomegatovírus comprometem a visão, que por sua vez altera o Campo Visual. Relevante para o perito médico lembrar, ao se deparar com surdez e surdo-mudez, que várias síndromes englobam esta deficiência em seus sinais e sintomas, como a retinopatia pigmentar, progressiva e irreversivelmente incapacitante, mas de evolução lenta, que no inicio poderá ser perceptível apenas pela contração do Campo Visual e pela dificuldade de adaptar-se à troca súbita de variação de luminosidade, como por exemplo entrar ou sair de uma sala de projeção cinematográfica com o filme em andamento.
Não deve o perito esquecer também que o usuário de drogas e o alcool-dependente podem apresentar sérios danos, temporários ou definitivos, de Campo Visual.
Entre os defeitos de refração, as incomuns "altas miopias degenerativas malignas" são severamente incapacitantes, progressivas e de prognóstico reservado.
Não deve o Perito Médico de Trânsito esquecer de perguntar sempre ao examinando se ele faz uso contínuo de colírio hipotensor para a terapia anti-glaucomatosa, a doença que provavelmente mais cega seus portadores no mundo, e que evolue sempre com a restrição gradativa do Campo Visual.
O Campo Visual apresenta-se comprometido também nas lesões quiasmáticas e nas lesões do córtex cerebral.
Segundo Pinheiro Dias (perimetria Computadorizada, 1996), não só o glaucoma, as retinopatias, as maculopatias (entre elas a causada pela cloroquina), as vasculopatias, os tumores podem causar lesões com defeito de Campo Visual, mas também as lesões decorrentes dos traumatismos crânio-encefálicos por acidentes de trânsito (TCE).
Assim sendo, torna-se indicado após o TCE, mesmo aparentemente apresentando o examinando a acuidade visual dentro das normas do Código de Trânsito Brasileiro, CTB, a realização do exame de Campimetria Visual tipo Goldman, manual ou computadorizada, entre outros exames específicos que se fizerem necessários.
O Campo Visual tipo Goldman Computadorizado é indicado, assim como o Campímetro normal, para a pesquisa de perimetria visual de 140º nos candidatos motoristas, exibindo ambos um gráfico simples, isoptera 140º, o computadorizado porém apresentando-se mais rápido e preciso, e de mais fácil manejo.

Palavras Chaves
CAMPIMETRIA, GOLDMAN, ISOPTERA.

Comentários

Cabe uma indagação, a ser respondida após avaliações minuciosas e criteriosas: Qual motorista apresentaria menor risco de acidente, levando-se em consideração o Campo Visual: Aquele monocular c/visão 20/25 e isoptera 140 ou um outro, binocular, com 20/30 AO e isoptera 120 em cada olho?
Concluindo, a minha grande preocupação como oftalmologista e cidadão, é saber que inúmeros motoristas possuidores de acuidade visual 20/20 AO c/lentes corretivas (termo mais adequado que corretoras, segundo Houaiss) e isoptera 140 em AO, dirigem por aí diariamente SEM A CORREÇÃO, as vezes c/AV 20/80 ou menos, pela falta dela.
São necessárias campanhas permanentes de Educação para o Trânsito.

DR. WELLINGTON SANTOS

Médico Oftalmologista
Perito de Trânsito
Perito Judicial
Perito Médico
Médico do Trabalho
Administrador Hospitalar
Professor de Farmacologia
Professor de Auditoria em Sistemas de Saúde
Professor de Medicina de Tráfego
Mestre em Educação
Titular da Cadeira 38 de Academia Fluminense de Medicina

Bibliografia

1) HARRINGTON, D.O. Campos Visuales. Panamericana. Buenos Aires. 1979.

2) DIAS, J.F.P. Perimetria Computadorizada. Cultura Médica. Rio de Janeiro. 1996.

3) DIAS, J.F.P. ; INAMURA, P.M. Campo Visual. 2ª ed. Cultura Médica. Rio de Janeiro. 2001.

4) HOUAISS, A. Dicionário da Língua Portuguesa, 1ª ed. Objetiva. Rio de Janeiro. 2001.

5) RIZZARDO, A. Comentários ao Código de Trânsito Brasileiro. 3ª ed. Revista dos Tribunais. São Paulo. 2001.


<<< voltar